BP英國石油德州煉油廠爆炸火災事故
2005年3月23日，英國石油公司德州煉油廠的異構化工廠發生了一連串嚴重的爆炸火災。共造成了15人死亡及180人受傷、15個大型化學儲罐受損、該工廠停工2年、罰款達5060萬元美金。
事故發生時，該工廠正值開爐期間，一座分餾塔滿溢且高壓安全閥跳脫排放油料至排放槽，並且造成排放槽滿溢，如同噴泉般的洩漏到大氣中，油氣在周遭形成了大片可燃性蒸氣雲，短短90秒就籠罩了整個單元及在排放槽旁臨時搭建的承包商貨櫃屋。
距離排放槽約8公尺處，有一台剛停好的皮卡，2名工人見發生洩漏，還來不及關閉引擎就嚇得趕緊撤離，使得油氣從皮卡的進氣口進入引擎。最後，皮卡車的排氣管噴出火焰，點燃了蒸氣雲造成爆炸。爆炸的爆震波摧毀了在旁的貨櫃屋、裝置區內的大量設施並且引起火災。
事故調查
美國化學安全品安全委員會(CSB)進行事故調查，發現本起事故的直接原因是：開爐時分餾塔的液位控制閥被手動關閉3小時，以致分餾塔的液位上升至30公尺，為正常液位的15倍。這導致了分餾塔高壓，此時操作員為了減壓將液位控制閥打開，使得塔底的熱媒藉由熱交換器加熱了進料，導致分餾塔內沸騰滿溢，安全閥跳脫排放至排放槽內，排放槽的容量也不足以容納分餾塔的流體，導致發生了溢滿。
美國化學安全品安全委員會(CSB)指出，本起事故中發現BP有多項管理缺失，包括：儀錶(液位計)失效與檢查報告未照實記錄、人員培訓不足、未依照開爐程序進行作業、交接班資訊未能確實傳達、未確實開俥前安全審查(PSSR)，這些缺失顯示了BP當時在製程安全管理(PSM)要素執行上有明顯不足。
問題分析
許多重大事故的調查，往往都會有共性的發現。那就是事故後才知道有多個安全控制措施已經失效或故障或被旁路多時而不自知，這就是多個安全屏障被突破、被貫穿的乳烙理論。
盲區一：自以為已經做到風險清單全覆蓋，直到事故發生才發現，重大的風險點並未被分析到位；
盲區二：自以為每天忙於巡檢、檢查的控制措施已全覆蓋，事故發生後才發現，重要的控制措施居然被遺漏；
盲區三：大量使用人員定位、氣體檢測報警、CCTV 監控等滯後指標，以為就能控制住風險。事故發生後才知道，許多預防性的控制措施及領先指標根本沒關注，導致安全管理只剩等待事故發生後的緊急應變。
歸根究柢，這些多年共同的問題究竟有沒有比較好的方法可以解決?
英國能源協會(EI)發展的製程安全管理(PSM)體系，該框架包含了安全領導力、風險評估、風險管控及審核和改善四大部分(Pillars)，其中更細分成20個管理要素(Elements)。要執行有效的製程安全管理，首先就是了解自己的工廠營運風險在哪裡，以及風險大小。其次，就是在操作營運階段使用各種控制措施(或稱關鍵設備)和管理活動(或稱關鍵任務)，來控制這些風險。以及即時監測指標、定期審核並從事故調查等經驗中持續改善。
國際最佳解實踐
實踐一：所有風險管理的根本在於，嚴肅且認真地看待風險評估並對其分析品質，有嚴苛的自我要求標準。一旦企業自己認為風險評估是個廉價的商務發包行為，並且僅是個形式上的交差了事。那承接在那份風險評估的一切安全管理活動，就只剩下走過場的”安全文化”。後果就是自己承擔事故的一切損失，這包含你和在崗位上奮鬥的弟兄們的性命；
實踐二: 對於預防重大風險場景的發生，或是削減重大風險場景的後果嚴重度，工廠裝置到底設計有哪些控制措施? 企業應該要徹底審查，並且瞭解風險控制措施的有效性標準在哪? 要瞭解每日投入的大量巡檢、點檢、測試和預防維護，究竟是為何而戰? 不明就裡地蠻幹、瞎幹只是徒勞無功，甚或忙錯對象。
實踐三: 風險管理首重預防，這與國際安全管理的趨勢發展是一致的。當企業發現都只關注哪裡可能發生洩漏，並一股腦兒地投入購置AI視訊監控、氣體檢測卻忽略了眾多控制措施的有效性監控及預警，豈不本末倒置? 國際上的風險管理強調運用大量領先指標，能夠有效達到”預防”事故的效果。
一站式解決方案
- 動態風險模型 基於企業既有的風險評估報告，明確企業的風險標準、重大風險場景以及風險控制措施，並基於動態風險模型計算，可以達到重大風險場景預警的目的。
- 屏障模型庫 由資深行業專家群引導，建立企業完整的屏障模型庫。確實辨識企業重大風險以及相關聯的所有預防性屏障、削減性屏障。同時完善屏障的性能標準、關鍵設備的分類、關鍵任務的識別以及匹配領先指標。以安全行業專家服務並落實貫徹乳酪理論，以實務經驗結合理論的方式，提供企業最高水準的專業服務。
- 領先指標庫 為了達到超前預警的目的，除了屏障的領先指標，亦結合自身開發的控制回路性能監控模組、報警管理模組，可於程序控制偏離的早期預警，達到風險防控的效用。
- 多維度風險預警 風險管理預警並不僅止於控制措施的失效或故障，基於過往的事故經驗，人為因素和安全管理因素的事故也佔有相當的比例。”動態風險 超前預警”模組亦可依企業自身的相關數位化管理模組，或是由我方提供的安全管理平臺提供關鍵設備(物)、人為因素(人)、安全管理(管)三個維度所需要的資料與功能，達到動態風險預警的目的。
- 底層資料邏輯 動態風險預警不再是模糊管理。因為所有屏障的資料是由底層逐一累積，企業可以輕易觀察單元、裝置、子公司不同層級的風險狀態，並可取得造成高風險的詳情。風險管理將取得前所未有的清晰與針對性。
- 全流程覆蓋 動態風險管理不僅僅提示高風險場景，還能提供造成高風險的潛在危害位置、原因。此外自身模組亦提供符合ISO 31000的PDCA閉環管理，能增修屏障模型、能增減領先指標、能即時動態風險管理、能對潛在危害發起改善任務、能關閉危害改善項目。
- 全員參與 風險不再只是HSE部門的事。”動態風險 超前預警”模組徹底貫通製程安全管理全要素之外，模組的部署過程需要企業的安全、HSE、操作、維護專家共同參與建模；模組上線後的多維度動態風險(物、人、管)需要各部門即時關注並回應。安全管理需要全員參與不再是一句口號，而是一個實際的行動!
歡迎對於動態風險管理有想法、有衝勁的企業與我們交流和連繫。